欢迎来到青岛理工大学后勤管理处！

下载专区

当前位置: 首页 > 下载专区 > 正文

山东省大中专院校新生麻疹疫苗补充免疫摸底登记与接种记录表

发布时间：2017-10-24   作者：   点击数：

 

 

附件3：

山东省大中专院校新生麻疹疫苗补充免疫

摸底登记与接种记录表

山东省 青岛 市 黄岛区 学校名称：P 班级： P

班级总人数： P 同意接种人数： 实际接种人数：

摸底登记员 登记时间 √ 年 √ 月 √ 日 接种员

编号

受种者

姓名

出生日期

(年/月/日)

性别

院系（班级）

含麻疹成份疫苗

免疫史

本次麻疹疫苗补充免疫

受种者

签字

备注

0剂次

1剂次

≥2剂次

不详

接种时间

未种原因[1]

P

P

P

P

P

P

P

注：[1]未种原因：接种时外出=1，接种禁忌=2，缓种（临时接种禁忌）=3，拒绝接种=4，其它=5

 

 

 

上一篇：青岛理工大学大型活动申请表 下一篇：领导干部外出报备表

联系方式

综合管理科

嘉陵江路主校区：68052277

市北校区：85071162

项目管理科

联系电话：86877887

校园与物业管理服务中心

嘉陵江路主校区：86875352

市北校区：85071270

能源与维修服务中心

嘉陵江路主校区：86875781

市北校区：85071114

饮食管理服务中心

嘉陵江路主校区：68052011

市北校区：85071166

校医院

嘉陵江路主校区：68052017

市北校区：85071798

幼儿教育中心

联系电话：85071167

 

版权所有：青岛理工大学 嘉陵江路校区地址：青岛市黄岛区嘉陵江路777号 邮编:266520 市北校区地址：青岛市抚顺路11号 邮编:266033 临沂校区地址：临沂市费县县城东外环1号 邮编:273400